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口腔门诊病历书写规范.doc

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牙科门诊病历撰写标准 病历撰写新项目: 1 、病历撰写总规定 2 、病历主页 3 、主诉 4 、病历摘要 5 、既往史、家族史 6 、常规体检 / 体检 7 、确诊 8 、应急处置 9 、签字 病历撰写总规定: 1 、在病历包装印刷边框线内、应用蓝或灰黑色签字笔或圆珠笔芯撰写;字体样式整齐、可以分辨,无自编字,错字;更改错写用多线划在错别字上,原笔迹可辨认; 核查改动病历 , 应标明改动日期 , 改动工作人员签字,维持原记录清晰分得清。 2 、语言表达畅达,专业术语恰当,制图标识恰当。 3 、提升附页应在页眉处记明名字、页数。 4 、主诉牙(主诉病)首诊按面诊撰写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的再次治疗。 5 、发觉病历误、漏时应当篇尾补记并表明情况。

禁止在误、漏原位于改动。 病历主页的撰写: 1 、记述名字、性別、年纪;归档病历应记述电話、通讯地址、面诊科别、日期、邮政编码及 X 线平片号、病理学号。 2 、药品高敏体质标明过敏药物或记作“否定”。 归档病历主页应此外记述以下几点: 3 、确诊或基本确诊:位置+确诊名字。 4 、主诉牙(主诉病)每一次医治后需要在病历主页填明日期、科别、确诊、应急处置及医生签字。 主诉的撰写: 1 、位置+病症+病发時间(或现病史日期) 2 、有一些主诉并不含病症或病发時间 3 、复诊:同一患牙或病症写治疗后主动病症。 病历摘要的撰写: 主诉牙(主诉病)病历的产生,发展趋势,以前治疗,现阶段情况。 既往史、家族史、全身上下情况的撰写: 1 、恰当记录病人阐述(与该病相关的) 2 、无阐述时记明情况。

口腔内部大专查验的撰写: 1 、查验內容:额脸部、口腔内部皮下组织、颞额骨节、延腺、上班头颈和冠体、牙骨质。 2 、查验标准:应依据主诉,有选择、次序地先口外后口腔内部逐一查验记录,以防忽略,尽可能保证全方位细腻。相关诊断的关键呈阴性新项目亦应记录。 一.冠体牙神经技术专业、口腔内部小儿科技术专业 1 、蛀齿、牙神经及牙根病 主诉牙的牙位或与主诉、病症相符合的牙位、深龋牙面、龋蚀近视度数、探诊、叩诊及松脱度。 拍 X 线平片者,需恰当叙述根消化吸收、牙根周、根矛盾、新牙胚等情况。 恰当记录疑为变病的非主诉牙牙位、深龋牙面以及它出现异常情况。 必需的牙神经魅力检验。 恰当记录牙齿情况和与主诉有关的别的情况。 2 、复诊: 详尽记录主诉牙(主诉病)之前治疗后反映及此次查验中所闻。

检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视作呈阴性結果。 牙齿技术专业 1 、恰当记录:牙渍、牙结石近视度数、牙床机构转变、牙齿探诊、牙松度、牙齿咬合外伤存有是否、牙列缺损等。 2 、牙齿系统软件治疗患者应详尽填好牙齿大专检查报告: 探诊深层、龈胆怯、出血指数、松脱、牙结石、根矛盾变病、颌关联、菌斑指数、签字日期、治疗设计方案。 3 、恰当记录 X 线平片以及他輔助查验所闻。 4 、恰当记录别的口腔内部、口外、修补、牙齿矫正科呈阳性所闻或无上述情况情况的记述。 5 、复诊:详尽记录之前治疗后反映及此次查验中所闻。 三.黏膜技术专业 1 、恰当记录 粘膜组织的病损位置、尺寸、特性、表层及底材情况。 与黏膜技术专业相关的肌肤及全身上下情况。 2 、正

3 、详尽记录之前治疗后反映及此次查验所闻。 四.口腔修复科 1 、详尽记录需拔掉的主诉牙: 牙松度、深龋、牙齿主要表现及创伤所闻。 2 、恰当记录邻牙、其他非主诉牙和相对性错颌的口腔修复科呈阳性所闻。 3 、口腔内部颌骨创伤。 伤位、伤势、失血过多量及全身上下情况。 应急伤者需记录心电监护( T 、 P 、 R 、 BP )。 4 、骨节疾病、发炎、恶性肿瘤。 详尽记录口腔内部、颌骨、唇齿、颊黏膜情况,淋巴结节主要表现及全身上下一般情况。 张口度、张口型、咬合、合压疼点、关节弹响、牙齿咬合作用等。 5 、恰当记录 X 线平片、检测、病理学等輔助查验。 6 、恰当记录别的呈阳性所闻。 7 、复诊:详尽记录之前治疗后反映及此次查验中所闻。 五.牙齿矫正技术专业 1 、进行病历主页的一切正常程序流程撰写。

查验栏中务必填好“详细牙齿矫正病历”。 2 、详尽记录牙齿正畸大专病历(没有骨关节病牙齿矫正普外牙齿矫正及牙周炎牙齿矫正)。 名字、性別、年纪、出世日期、户籍所在地、身高与体重、病历号、记存号、 X 线号、医生、逐渐治疗日期。 按要求填好口腔内部一般情况。 恰当叙述牙齿矫正技术专业所闻: 合种类、磨牙齿关联。门牙覆合、门牙遮盖、门牙开闭、牙列不齐、错颌畸型、中心线、颌体、齿槽座、脸部身心健康情况、骨节情况、家庭史、确诊、要素体制等,无呈阳性所闻时记录“-”。 恰当叙述和记录 X 线平片所闻。 3 、复诊:详尽记录之前治疗后情况及此次查验所闻。 六.修补技术专业 1 、恰当记录牙齿缺损所闻: 患牙部位、形状、有没有破损、治疗情况(牙神经及无髓牙治疗情况)、松脱度、牙床、龈袋、合关联。

2 、恰当记录牙列缺损所闻: 破损位置、数量、牙齿咬合关联、余牙身心健康情况。 3 、恰当记录错颌缺少所闻: 牙槽情况、黏膜、拔牙齿创及骨尖骨突。 牙齿咬合 一切正常、牙齿深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏移。 安全距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。 4 、 X 线平片所闻:龋、牙周膜、牙根周、牙槽、根充等。 5 、恰当记录非主诉(主诉病)的修补牙齿矫正呈阳性所闻。 6 、恰当记录别的口腔内部口外呈阳性所闻或无上述情况情况的记述。 7 、复诊:治疗后的修补体形状、固位体、边沿屈伸、密封性度对接关联、牙齿咬合、美观大方及修补实际效果。 确诊的撰写: 1 、确诊根据充足、确诊名字恰当。 主诉牙(主诉病)的确诊。 别的病的确诊。 2 、确诊不确立时要记录“印像”或“待诊”。

3 、三次就医仍不可以诊断应立即请上级领导医生专家会诊,并作出详尽记录。 应急处置的撰写: 1 、治疗设计方案 简要方案设计。 前提条件是获得病人或其法定监护人的愿意。 治疗设计方案有效,必需时附以图例。 牙齿矫正科治疗设计方案应详尽记录病人或患者父母规定、治疗目地;主题活动牙齿矫正器设计方案图例、日期、签字。 大专病历中详尽记录治疗设计方案。 2 、临床医学技术性实际操作 详尽记录治疗全过程、治疗实际操作、服药及手术治疗、(记录根管治疗数量、位置、长短、牙神经情况及冠髓情况)。 依照质量管理指标值进行治疗全过程。 疑难病症治疗超出治疗过程,应立即请上级领导医生专家会诊并详尽记录,必需时由专家会诊医生填好专家会诊建议。 主诉牙预定或环节治疗完毕后定下复诊日期。 3 、临床用药 详尽记录服药名字、使用量使用方法等情况。

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