医学影像诊断报告书写规范珍藏版本

Feb. 28, 2021, 9:42 a.m. 文档页面

【文章导读】j 医学影像诊断报告书写规范 一、胸部X线报告 胸廓:对称、畸形、骨骼情况。 肺野:肺内血管纹理,肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门:正常、增大,有无肿块等。 纵隔:气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿

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【正文内容】

影像医学诊断报告撰写标准 一、乳房 X 线汇报 胸阔:对称性、畸型、人体骨骼情况。 肺野:肺内毛细血管纹路,肺内有无疾病,如发觉疾病要叙述其位置、形态、边沿、尺寸、有无裂缝这些情况。 肺部:一切正常、扩大,有无硬块等。 纵隔:支气管是不是正中间,纵隔有无增定及有无硬块发觉等。 横隔:部位、形态有无更改,肋隔角与心膈角情况。 心血管:外观设计有无出现异常转变,胸怀比例,各心室情况。 二、心血管x光片 X 线诊断报告 线片部位:后前位、左前斜位、左前斜位,左边位。 胸阔:纵隔与横形态有无出现异常。 肺脏:关键叙述肺部、肺内动、静脉纹路的转变,有无风湿性心脏病或肺淤血等主要表现. 心血管:心外观设计扩大的种类,肺动脉段外观设计转变,各心室扩大的情况,食管左房压迹转变情况。

三、泌尿生殖系统 X 线诊断报告 1 、x光片: ( 1 )两肾轮廊、部位、形态与尺寸。 ( 2 )全尿道地区有无增厚或尿结石样黑影。 ( 3 )腰大肌及腹腔人体脂肪线影象情况。 ( 4 )脊柱、盆骨区、人体骨骼有无出现异常。 ( 5 )肠胃內容情况以及他腹腔出现异常黑影。 2 、代谢性尿道碘油造影( IVP )。 ( 1 )两肾轮廊、部位、形态、尺寸。 ( 2 )应用对比剂名字、使用量、浓度值。 ( 3 )两肾脏功能显影液情况:一切正常、延迟时间、不显影液。对肾脏功能差者,碘油造影需廷时 45’ - 60’ 或更长期线片观查。 ( 4 )两边肾盏、肾孟轮廊表明情况。 ( 5 )膀胱充盈情况。 ( 6 )两边尿道管表明情况。 3 、逆向行驶肾盂碘油造影( RCP ) ( l )两肾轮廊、部位、形态、尺寸、标明软管部位。

( 2 )应用造影剂的名字、浓度值、使用量。 ( 3 )两边肾盏、肾孟、尿道管冲盈表明情况。 ( 4 )腰骶椎与盆骨区骨质情况。 4 、膀光碘油造影 ( 1 )造影剂名字、浓度值、使用量。 ( 2 )膀胱充盈的轮廊、形态、尺寸;生理性更改应表明变病范畴尺寸,界限与相邻器官的关联。 ( 3 )若观查膀光壁者应精确测量其薄厚,边沿与周边情况。 ( 4 )男士应包含前列腺增大向膀光突显挤压情况。 ( 5 )有无其他出现异常发觉。 四、头部、五官 X 线诊断报告 1 、头部x光片 X 线诊断报告 ( 1 )头部尺寸与形态。 ( 2 )头骨內外板与板障薄厚与相对密度情况。 ( 3 )颅缝与囱门有无出现异常。 ( 4 )脑回压迹有无增加、增深。

( 5 )颅板毛细血管压迹有无出现异常。 ( 6 )蝶鞍尺寸、形态。骨质有无出现异常。 ( 7 )脑部有无生理学或生理性增厚,其部位、形态。尺寸、数量怎样。 ( 8 )头部皮下组织情况。 2 、副鼻窦 X 线诊断报告 ( l )每组窦腔生长发育情况。 ( 2 )各窦腔尺寸、形态、相对密度有无出现异常,粘膜有无变厚,有无液平。 ( 3 )鼻孔与眼圈情况。 ( 4 )如窦腔发生团块 变应关键叙述临床表现情况。 3 、乳突 X 线诊断报告 ( 1 )乳突种类(汽化型、板障型、硬底化型),气房尺寸及相对密度。 ( 2 )鼓窦通道与鼓窦区有无扩张或骨质毁坏。 ( 3 )耳鼓、天盖、乙状窦骨质情况。 ( 4 )内耳道情况。 ( 5 )周边机构骨质结构情况。

4 、眼圈 X 线诊断报告 ( 1 )眶窝尺寸与形态。 ( 2 )眶壁骨质结构。 ( 3 )眶内皮下组织相对密度有什么出现异常更改。 ( 4 )眶裂、眼睛神经孔形态、尺寸及骨壁清况。 ( 5 )周边副鼻窦与脑部情况。 5 、下颌 X 线诊断报告 ( 1 )下颔骨骨质有无出现异常情况,若有变病应按基础临床表现关键叙述。 ( 2 )牙槽有无变病情况。 ( 3 )皮下组织情况。 五、骨与骨节系统软件 X 线诊断报告 1 、骨与骨节创伤 X 线诊断报告 ( 1 ) 或肩关节脱位位置与名字。 ( 2 )骨裂断端挪动情况,对合单挑情况。 ( 3 )皮下组织有无积气、脏东西或发胀情况。 ( 4 )骨裂断端或脱位骨节有无骨质毁坏,或其他骨质更改。

2 、骨节变病 X 线诊断报告 ( 1 )骨节变病产生位置:干骺端、技术骨干或骨节。 ( 2 )骨与骨节骨质结构有无出现异常:若有变病应按基础临床表现关键叙述。 ( 3 )骨节空隙与皮下组织情况。 3 、四肢长骨变病 X 线诊断报告 ( 1 )变病产生位置及侵及范畴。 ( 2 )四肢长骨变病基础临床表现情况应关键叙述 ( 3 )皮下组织转变情况。 ( 4 )如果是恶性肿瘤变病应叙述肿瘤生长方法(朔性、挤压性或浸润性毁坏)与变病与一切正常成骨细胞交界线情况。 4 、脊椎变病 X 线诊断报告 ( 1 )脊椎曲度转变情况。 ( 2 )病椎的位置,数量与基础临床表现情况应关键叙述。 ( 3 )椎间隙更改情况。 ( 4

六、急腹症x光片 X 线诊断报告 1 、立位片:胃肠道腔有无扩大、积气、积水或液平面图及其隔下有无分散汽体。 2 、平卧片: ( 1 ) 膈肌位置,肝部、肝脏、肾脏功能的轮廊,部位、形态及尺寸。 ( 2 ) 腰大肌与腹膜后內外人体脂肪层影。 ( 3 ) 何段肠胃积气扩大、肠腔薄厚、肠胃遍布与部位怎样?有无硬块或密度高的尿结石影。 ( 4 ) 脊椎、骨盆、人体骨骼有无出现异常。 七、消化道造影 X 线诊断报告 1 、食管碘油造影诊断报告 ( 1 )乳房基本透視情况、胃泡尺寸、食管内有无食材停留。 ( 2 )食管钡餐根据每段冲盈情况,有无遇阻破损或狭小。 ( 3 )食管壁柔软性、扩大度、黏膜情况。 ( 4 )历经幽门钡流情况,

有无遇阻,部分有无硬块,有无受力、挪动情况。 ( 5 )胃底端钡餐冲盈情况,膈胃间间距怎样。 2 、上胃肠道碘油造影诊断报告 ( 1 )腹腔基本透視情况。 ( 2 )食管有无出现异常。 ( 3 )胃里:种类、部位、支撑力、肠蠕动、黏膜等情况。 ( 4 )胃粘膜柔软性、挪动度、排尽水平。 ( 5 )胃双向比照相,胃住宅小区表明情况有无出现异常。 ( 6 )十二指肠各处形态,作用转变。 ( 7 )若为全消化道碘油造影应观查每组结肠黏膜部位,走形方位有无出现异常。并要持续观查直通回盲部表明截止。 3 、乙状结肠碘油造影诊断报告 ( 1 )腹腔基本透視情况。 ( 2 )软管插进成功是否。 ( 3 )乙状结肠每段冲盈表明情况,有无遇阻,部位,乙状结肠袋形、外观设计、 挪动度、肠腔柔韧度、排钡后乙状结肠收拢作用、黏膜皱壁情况。

( 4 )气钡双向相:黏膜情况,有无冲盈破损或囊肿样更改等情况。 CT 与 MRI 诊断报告撰写标准 一、脑颅与五官 CT 或 MRI 诊断报告 1 、脑颅: ( 1 )头骨骨质情况。 ( 2 )脑沟、脑池情况。 ( 3 )脑回、脑灰质与脑白质情况。 ( 4 )脑颅尺寸、形态,部位与挪动情况。 ( 5 )中心线结构是不是挪动情况。 如发觉疾病则应关键叙述其产生位置、外观设计、侵及范畴、人生境界、提高前后左右相对密度或数据信号转变等情况。 2 、眼圈: ( 1 )眶壁骨质结构:眶顶、眶底、眶內外骨壁。 ( 2 )眶裂与眼睛神经管。 ( 3 )目光:尺寸、形态与內部结构情况。 ( 4 )眼睛神经情况。 ( 5 )眼外肌与眶内人体脂肪空隙情况。

( 6 )若有提高片应留意眼上端静脉血管与眼主动脉 ‘ 请况。 ( 7 )眶周边鼻息肉窦与脑部情况。 3 、耳与颈骨: ( 1 )耳道情况。 ( 2 )耳内:包含上耳鼓、中耳鼓、下耳鼓、鼓上皱壁、耳咽管、听骨链等情况。 ( 3 )耳道:包含内耳、半规管、面神经管畸形等结构情况。 ( 4 )鼓窦通道、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。 ( 5 )颈静脉窝、颈总动脉管、耳道道、乙状窦及其周边地区骨质情况。 4 、鼻与副鼻窦 ( 1 )鼻孔骨质结构,鼻中隔软骨、鼻腔情况。 ( 2 )每组副鼻窦尺寸、形态及骨壁等情况。 ( 3 )鼻孔内与每组副鼻窦内相对密度或数据信号有无出现异常。 ( 4 )鼻后孔及周边结构如眼圈,上颚齿槽骨、颞下窝、鼻皱壁部等情况。

二、头颈 CT 或 MRI 诊断报告 1 、咽喉部: ( 1 )鼻咽部腔:腭帆,鼻咽部腔外壁与顶壁、咽隐窝等情况。 ( 2 )咽旁间隙情况,耳咽管隆突情况。 ( 3 )咽后空隙情况。 ( 4 )咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。 ( 5 )咽喉部周边骨质结构情况。 2 、咽喉: ( 1 )声门边区:会厌、杓会厌皱壁,假声带等情况。 ( 2 )咽喉区:真声带,喉室腔等结构情况。 ( 3 )声门内区情况。 ( 4 )甲状腺囊肿与甲状腺情况。 ( 5 )舌骨、会厌软骨、胸锁关节、环状软骨、杓状软骨等情况。 ( 6 )喉旁空隙与喉周结构及头颈其他结构有无出现异常情况。 3 、头颈: ( 1 )器官区情况:甲状腺囊肿、甲状腺、食道、咽喉与支气管及下咽喉部结构有无出现异常. ( 2 )两边两侧区情况:有无团块灶。

( 3 )颈后区情况:有无团块硬块情况。 4 、延腺: ( 1 )颌下腺尺寸。形态、部位、相对密度或数据信号有无出现异常情况,有无团块情况。 ( 2 )颌下腺尺寸、形态、部位、深层或数据信号有无出现异常,提高后情况。有无团块灶。 三、乳房 CT 或 MRI 诊断报告 1 、支气管:主支气管以及各支系情况。 2 、肺部:肺部结构,毛细血管与淋巴血管情况。 3 、肺野:肺泡、肺段、肺小叶情况,发觉疾病应关键叙述。 4 、胸膜增厚:壁侧与纵隔胸膜增厚及叶间胸膜增厚情况。 5 、纵隔:大毛细血管、心血管各心室及纵隔每组淋巴结节情况。 6 、胸骨:人体骨骼骨质结构与皮下组织情况。 7 、横膈情况。 四、心血管 CT 或 MRI 诊断报告 1 、心脏:薄厚、相对密度或数据信号有无出现异常情况。

2 、心内膜情况。 3 、心室:尺寸、形态有无出现异常情况。 4 、心房:尺寸、形态、肌后囊等情况。 5 、心心脏瓣膜情况。 6 、心包情况。 7 、肺动脉主杆与肺静脉主杆情况。 8 、冠脉情况。 9 、心血管内血液情况。 五、腹腔 CT 或 MRI 诊断报告 1 、肝部、胆襄: ( 1 )肝部外观设计与各叶占比有无关调。 ( 2 )肝门结构、肝内胆总管与总胆总管情况。 ( 3 )肝内动静脉(包含门静脉 )主杆与支系情况。 ( 4 )肝部提高前后左右相对密度或数据信号转变情况,需注意增 ( 4 )肝部提高前后左右相对密度或数据信号转变情况,需注意提高后各期扫描仪包含廷时扫描仪其相对密度或数据信号转变情况。 ( 5 )胆囊大小、形态、胆襄壁、囊样有无团块情况。

( 6 )腹部内及周边器官情况。 2 、肝胀: ( 1 )肝胀包含钩突、头、体、尾端尺寸、形态情况。 ( 2 )总胆总管下方与胰管情况。 ( 3 )肝胀提高前、后相对密度或数据信号转变措况。 ( 4 )胰周有无出现异常情况。 ( 5 )扫描仪地区内动、静脉血管、淋巴结节情况。 ( 6 )周边器官情况。 3 、肝脏: ( 1 )脾脏大小、形态、相对密度或数据信号匀称度怎样等情。 ( 2 )提高前、后相对密度或数据信号转变情况。 ( 3 )脾门与脾周边结构情况。 4 、肾脏功能与肾脏: ( 1 )肾脏尺寸、形态、相对密度或数据信号有无出现异常更改情况。 ( 2 )肾脏功能外观设计、尺寸、肾皮质与髓质结构情况。 ( 3 )提高前后左右肾脏与肾脏功能相对密度或数据信号转变情况。

( 4 )肾盂、肾盏与尿道管上段情况。 ( 5 )肾周空隙、肾肌肉筋膜、肾周毛细血管与淋巴组织及其肾周各器官。 六、骨盆 CT 或 MRI 诊断报告 1 、男士骨盆: ( 1 )膀光:包含尺寸、形态、部位、膀光壁薄厚等情况。 ( 2 )精囊腺情况。 ( 3 )男性前列腺情况。 ( 4 )十二指肠情况。 ( 5 )骨盆各器官问人体脂肪空隙情况。 ( 6 )骨盆内其他机构情况。 ( 7 )骨盆骨质结构情况。 2 、女士骨盆: ( 1 )膀光情况。 ( 2 )孑宫、阔肌腱、配件等器官情况。 ( 3 )子宫颈、阴道内情况。 ( 4 )十二指肠情况。 ( 5 )骨盆各器官间人体脂肪空隙情况。 ( 6 )骨盆内其他机构情况。 ( 7 )骨盆骨质结构情况。

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