中医病历书写范文优质整理

Feb. 28, 2021, 9:39 a.m. 文档页面

【文章导读】j 中医病历书写范文 【篇一:中医完整病历书写范文】 姓名:张XX性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热 现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿

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【正文内容】

中医学病历书写范例 【篇一:中医学详细病历书写范例】 名字:张XX性別:女 年纪:三十六岁中华民族:汉人 婚况:己婚岗位:职工 住院時间:2010年3月8日病史采集時间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿急尿痛2周,加剧2天伴腰痛发热 病历摘要:2周前因下阴不干净的发生尿急尿频,小便疼痛,那时候歇息并自服氟哌酸后转好。2天前因疲劳后发生病症加剧,小解频数短涩,滴沥刺疼,腰痛,发热,畏寒怕冷,口苦口臭,小便有烧灼感,尿色深黄色混浊,遂来诊。 1 如今症:小解频数短涩,滴沥刺疼,腰痛,发热,畏寒怕冷,口苦口臭,小便有烧灼感,尿色深黄色混浊。临床医学试验室 既往史:白带增多,时有下阴瘙痒史2年。无别的关键病历可载。 个人史:无特殊情况可载。 经期及生育史:月经史:15。

己婚。选择顺产1子,10岁。小产1次。 高敏体质:无药品及食材高敏体质。来源于:考试大 家族史:爸爸妈妈在世,否定有大家族性遗传疾病史。 全身体格检查: T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg 总体状况:神智不清清,精神实质可,发热貌,体形一切正常,语言表达清楚,无异常味道闻及,舌色红,苔黄腻,脉滑数。 2 皮肤黏膜及淋巴结节:肌肤及粘膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未碰触肿胀。 面脸颈部部:秀发光泽度,眼、耳、鼻及口腔内部未见出现异常。颈部无强直性,支气管垂直居中,无瘿瘤。临床医学试验室 乳房:胸阔对称性,无畸型;双肺湿啰音清楚,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界一切正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂声。 腹后背:腹腔平软。

腹腔上尿道管点有压疼,无反跳痛,未碰触肿块;肝脾未及,胆襄无压疼(墨菲氏征呈阴性)。双肾区有敲击痛。 脊椎及四肢:脊椎无畸型、强直性、敲击痛,健身运动不受到限制;四肢一切正常,无水肿。 前后左右二阴及粪便:前后左右二阴未检(或未见出现异常),尿里深黄色混浊(或粪便刻上未见)。 中枢神经系统:未见出现异常。实验室检查:尿常规检查示蛋白质小量,白细胞计数 /Hp,血细胞 /Hp,白细胞计数管形 /Lp。血常规检查示 3 白细胞12.7X109/L,单核细胞84%。清理终断尿尿培养示大肠埃希菌,菌体>105/ml。 辨病辩证根据:有着下阴不干净的,秽浊之邪入侵膀光,酿出寒湿,膀光汽化失司,水路不好,遂心脾淋证,故临证由此可见尿频尿急、憋不住尿、尿疼等

寒湿蕴结下焦,膀光汽化失司,故见小解短数,炙热刺疼,溺色深黄色混浊;腰为肾之府,寒湿之邪侵害于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相斗,故见发热、畏寒怕冷、口苦口臭;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系寒湿之象。 西医方面确诊根据: 1.有尿频尿急尿急尿痛、腰痛、尿里深黄色混浊等泌尿生殖系统病症,有发热、畏寒怕冷等全身上下病症。 2.临床症状:人体体温达38.4?。双肾区有叩痛,腹腔上尿道管点有压疼。 3.实验室检查:尿常规检查示蛋白质小量,白细胞计数 /Hp,血细胞 /Hp,白细胞计数管形 /Lp。血常规检查示白细胞12.7X109/L,单核细胞84%。清理终断尿尿培养示大肠埃希菌,菌体 4 >105/ml。 4.女士,三十六岁,有白带多下阴瘙痒史。

发病急剧。 住院确诊:临床医学试验室 中医诊断:淋证淋症 西医方面确诊:亚急性急性肾盂肾炎 论治:清热祛湿作用 中药方剂:八正散加减法: 萹蓄15g瞿麦15g木通5G盐车前子15g长石30g先制大黄15g 山栀20g黄芩20g柴胡20g生草5G 水煎服 签字:XXX 【篇二:中医学住院病历写法】 5 全身体格检查 纪录西医方面体检的阳性体征及有诊断实际意义的呈阴性临床症状。每科或大专独特查验.清况均可纪录在这里。 实验室检查(包含独特查验) 纪录住院时己获得的各种各样实验室检查結果及独特查验結果,如血、尿、便常规、肝脏功能、HB.A吞拍胸片、心电图检查、电子内窥镜、CT等。 四诊引言 把四门诊所得的材料(与中医辨证论治有密切相关的)开展全方位、系统软件、简练的梳理。

辩证剖析 规定从四诊、发病原因辨证论治、症状剖析、病症辨别、病势演化等层面开展撰写。 6 西医方面确诊根据 指关键病症的确诊根据,并不是全部病症。 住院确诊 中医诊断:病(症)名 证名 西医方面确诊:病类 几个病、证就写好多个病、证,病类与证类名字当再行写成,并与病、证名错过了一格,以表依附该病的病类、证类名字;西医方面确诊写在中医诊断的下边,几个病类写好多个病类,病类参考《国际疾病分类》规范,凡超出2种之上确诊者,按次序依次排列顺序。 论治治疗方式 论治是医治的具体指导标准,治疗方式指实际的治疗方法。 7 中药方剂 应用成方要写成方名及加减法,自拟即可不写方名、药方药品规定每排写四味药,药物名称右上方标明独特煎食法,右下方写使用量,

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