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中医门诊病历书写规范.doc

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中医门诊病历书写标准 名字:   性別:   年纪: 科别:   _年_月_日 (一般信息内容按医院门诊通用性病史规定填好) 主诉: 患者最痛楚的临床症状(或临床症状)及延迟时间。 病历: 主症产生的時间、病况发展趋势转变的状况,医治历经。 既往史: 必需的、独特的既往史、药品食材高敏体质等。 全身体格检查: (包含望、闻、切诊內容) 与诊断相关的望、闻、切诊的呈阳性所闻,必需的全身体格检查等。 舌像(舌体、舌色、舌苔发白、舌根多元性)。 脉诊(两岁下列小孩需察无名指络脉)。 实验室检查及独特查验結果。 辩证剖析 :梳理四门诊所得的主症、阳性体征、舌像、脉诊等,简练分 析主症、发病原因、症状特性、辨证论治转换。 诊断: 含 中医学 病(症)名。

证名及西医方面病类诊断。可写疑是诊断,但 医院门诊三次 , 仍未诊断者,应请上级领导医生专家会诊,帮助诊断。 治疗方式 :依据辩证写成具体指导服药的理法。 中药治疗:1、方: 应用成方应写方名及加减法,自拟即可写自拟方名或标识“自拟方”字眼。 药: 每排写四味药,药物名称右上方写独特煎、食法,右下方写使用量“ g ”可写“克”。方子下边写剂数、使用方法、使用量次数、独特常见问题等。 2 、中药方剂 3、 非药品治疗法 医生叮嘱 :进一步医治提议、医护、饮食搭配忌宜、不适感随访、复查提议等。 医生签字(盖公章):×××面诊纪录 案例 名字:刘×× 性別:女 年纪:28岁 科别:消化内科 時间: (面诊) 主诉:尿频尿急、尿急、尿痛伴 四天。 病历:病人诉四天前 出门度假旅游回家。

即发生尿频尿急、尿急、尿痛,伴少肚胀、腰疼, 企业医务所给与 氟呱酸 ,每日三次,实际效果不佳,遂来全院医院门诊就医,现症见尿频尿急、尿急、尿痛,腰酸痛,少肚胀,腿部困乏,口干舌燥多饮,纳呆,大便粘稠。无所畏惧寒、发烫等症。 望、闻、切诊:神智不清清晰,没精打采,脸色红。语言表达清楚,吸气匀称。舌体尺寸适度,主题活动灵便,舌色红,舌苔薄黄而腻,舌根多元性末见盘曲,脉滑数。 既往史:以往健康,否定药品食材高敏体质。 全身体格检查:T ,BP16/10kPa,心肺功能内未见异常。双肾区有敲击痛及压疼,下肢无浮肿。 实验室检查: 血常规检查:Hb /L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20 尿常规检查:GLU  PRO  WBC 0~五个/HP RBC 0~4个/HP 辩证剖析:病人系出门度假旅游后。

发生尿频尿急、尿急、尿痛伴腰疼四天,双肾区有敲击痛及压疼,下肢无浮肿,舌色红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。梳理四门诊所得,该病当属下焦湿热之淋证。主症在肾及膀光,病性确凿。总因寒湿邪毒入侵膀光,蕴结下焦,致膀光汽化不好,乃成此证。 诊断:中医学 诊断 :淋证(下焦湿热) 西医方面 诊断 :亚急性肾盂 治疗方式:清热祛湿作用 方 :八正散加减法: 药: 木通 车后仁 (包煎) 扁蓄 长石 (包煎) 山栀子 瞿麦 伏苓 地榆 凤尾草 夏枯草 4 剂 , 头煎放水400ml,水煎二十分钟,取汁200ml,二煎放水300ml,取汁150ml,两煎混和,日一剂,分二次内服。 医生叮嘱: 1.避寒症,慎生活起居,饮食搭配宜口味淡。 2. 准时吃药 。

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