冠心病患者随访服务记录表网络版

April 17, 2021, 10:22 a.m. 文档页面

【文章导读】冠心病患者随访服务记录表 姓名: 性别: 出生日期: 住址: 电话: 冠心病类型 稳定型心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心绞痛 陈旧性心绞痛 猝死型 其他不确定型 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月

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【正文内容】

冠心病患者随访服务记录表 姓名:性别:出生日期:住址:电话: 冠心病类型 □稳定型心绞痛□不稳定性心绞痛□急性心绞痛□陈旧性心绞痛□猝死型□其他不确定型 随访日期 年月日 年月日 年月日 年月日 随访方式 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 目前症状 □无症状□胸痛□胸闷 □心悸□上腹痛 □心动过速或过缓 □肩背等部位放射性疼痛 □无症状□胸痛□胸闷 □心悸□上腹痛 □心动过速或过缓 □肩背等部位放射性疼痛 □无症状□胸痛□胸闷 □心悸□上腹痛 □心动过速或过缓 □肩背等部位放射性疼痛 □无症状□

痛□胸闷 □心悸□上腹痛 □心动过速或过缓 □肩背等部位放射性疼痛 体检情况 身高(cm) 体重(kg) / / / / 体质指数 / / / / 心率 血压 辅助检查 空腹血糖 甘油三酯(mmol) 胆固醇(mmol) 心肌酶(u/l) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 心电图结果 冠状动脉造影 运动负荷试验 心脏彩超 生 活 方

式 指 导 日吸烟量(支) / / / / 日饮酒量(两) / / / / 运动 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 用 药 情 况 药物名称1 用法用量 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 药物名称2 用法用量 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 药物名称3 用法用量 每日次 每次mg

每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 服药依从性 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 特殊治疗 □手术治疗□介入治疗 □起搏器 □手术治疗□介入治疗 □起搏器 □手术治疗□介入治疗 □起搏器 □手术治疗□介入治疗 □起搏器 非药物治疗 □限盐□减少吸烟量和戒烟□减少饮酒量和戒酒□减少膳食脂肪□减少体重□有规律运动□放松精神□心理指导□未采取措施 □限盐□减少吸烟量和戒烟□减少饮酒量和戒酒□减少膳食脂肪□减少体重□有规律运动□放松精神□心理指导□未采取措施 □限盐□减少吸烟量和戒烟□

少饮酒量和戒酒□减少膳食脂肪□减少体重□有规律运动□放松精神□心理指导□未采取措施 □限盐□减少吸烟量和戒烟□减少饮酒量和戒酒□减少膳食脂肪□减少体重□有规律运动□放松精神□心理指导□未采取措施 此次随访分类 □控制满意□控制不满意□不良反应□并发症□ □控制满意□控制不满意□不良反应□并发症 □控制满意□控制不满意□不良反应□并发症 □控制满意□控制不满意□不良反应□并发症 此次随访建议 下次随访日期 随访医生签名

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