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April 17, 2021, 7:17 a.m. 文档页面

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上海市教师资格认定申请指定医院:上海瑞金医院 体格检查表 单位体检号 姓名 性别 出生 年月日 必须 粘贴 照片 文化程度 民族 职业 婚否 籍贯 现住所及通讯处 原毕业学校或工作单位 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫肺结核、胃病 (患病时间:) 身份证号 (以上由本人如实填写) 五官科 眼 裸眼 视力 右 辨色力 医师意见 签字: 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 左 矫正 视力 右度数 其他 眼病 左度数 耳 听力 右公尺 耳疾 左公尺 鼻 嗅觉 颜面部 鼻及鼻窦疾病 口腔 唇颚 门齿 口吃 咽喉 其他 外科 身长 公分 体重 公斤 医师意见 签字: 淋巴 甲状腺 皮肤 胸廓 四肢 脊柱 关节 疝 外貌异常 泌尿生殖器 平跖足 重度腋臭 其他 体检指定医院:上海瑞金医院 体检时间:周一至周六上午7:00—10:30(空腹)。

体检后3天出体检报告,体检时携带好本人身份证或社保卡。 内科 血压  毫米汞柱 医师意见 (签字) 心率 (次)/分   发育及营养状况   神经及呼吸道   心脏及心血管   腹部器官 肝   脾   其他   化验检查 (要附化验单) 血   肝功   尿   胸部放射线检查   医师签字 主检结论   主检医师签字: (体检站单位盖章) 复审结论   审表人签字 (复审单位盖章) 备注

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