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产科常见手术及操作规范.doc

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操作规范1、新生儿窒息复苏凡估计胎儿出生后可能发生新生儿窒息者,分娩前应做好新生儿复苏准备,包括人员、氧气、保暖设备、急救药品和器械,急救必须及时、动作要迅速准确,轻柔,避免发生损伤。(一)复苏方案:ABCDE复苏方案A.建立通畅的气道,吸净呼吸道粘液;B.建立呼吸,增加通气;C.维持循环,保证足够的心搏出量;D.药物治疗;E.评价前三项最为重要,其中A是根本,通气是关键(二)复苏程序1、最初复苏步骤:①保暖;②摆正体位,必要时清理呼吸道;③擦干、刺激新生儿使其呼吸;④评价呼吸、心率和肤色,必要时给氧(要求在20秒钟内完成)。吸痰的顺序:口、咽、鼻,吸咽部不能到达咽后壁。

避免心脏停搏。对于胎粪粘稠或颗粒状者作气管插管吸净下呼吸道胎粪。体位:自然仰卧,头部略后仰,颈部适度仰伸,可放肩垫。触觉刺激:轻拍足底或弹足跟,摩擦背部。2、建立呼吸:用复苏气囊或100%氧给予正压人工呼吸。①指征:新生儿无呼吸或心率低于100次/分或给100%氧后持续紫绀。②方法:取复苏囊接氧气源(100%浓度氧);选择合适面罩;上面罩、检查通气;人工呼吸1530秒查心率,数6秒乘10。正压给氧频率从60bPm,改善后到40bPm。③有效标志:胸部正常起伏;两肺可听到对称适度的呼吸音;心率回升>100次/分;肤色转红;恢复自主呼吸。如果复苏囊面罩充气给氧仍达不到良好的效果。

必须选用复苏囊气管插管充气给氧,指征是:复苏囊面罩正压通气充氧>30秒心率无改善;长时间正压通气;胎粪污染儿经气管插管清吸后直接气管充氧;需经气管插管给药;膈疝患儿。正压通气充氧作用:纠正缺氧,升高PO2;纠正代酸,降低PCO2;纠正呼吸;逆转肺动脉高压,持续胎儿循环。3、恢复循环①指征:30秒钟有效人工呼吸后,如心率持续<60次/分,或介于6080次/分之间既无上升趋势。②方法:(拇指法及双指法)拇指法是用双手拇指压迫胸骨,双手环绕患儿胸廓,其余指头支撑其脊柱,当患儿个子太大,而您的手太小时,应将患儿放在硬垫上。双指法可用一手的中指加食指或中指加无名指,指尖压迫胸骨,

无硬垫时另一手支撑患儿背部。A摆正体位,仰卧于硬垫上,颈部适度仰伸。B按压:压迫脊柱上方的心脏,增加胸腔内压力,促进重要器官的血液循环。按压部位:胸廓下1/3;压力:胸廓直径1/3 按压的时间比放松的时间短;速率:90次/分 按压与复苏囊通气比例为3:1,即3次胸外按压,1次正压人工呼吸,每分钟应有120个动作(90次按压和30次人工呼吸)。C同时进行人工呼吸,但应避免按压与通气同时进行,否则会相互影响效果。30秒钟胸外按压和人工呼吸后,测心率,如心率:>60次/分,则停止按压,以4060次/呼吸频率继续人工呼吸。>100次/分,如新生儿开始自主呼吸,则停止按压。

慢慢撤除人工呼吸。<60次/分,应给新生儿做气管插管,这是继续人工呼吸和注入肾上腺素更可靠的方式。4、用药①指征:30秒种正压人工呼吸和30秒种胸外按压配合人工呼吸后,心率仍<60次/分,就需要使用心脏兴奋剂肾上腺素。必要时加用其它药物。②方法:A肾上腺素:浓度:1:10000途径:经气管导管或静脉注射,前者比后者更快更方便剂量:0.10.3ml/kg准备:1m注射器1:10000溶液的正确剂量注药速率:迅速尽可能快B扩容剂使用指征:新生儿对复苏反应不良或有失血的依据溶液:生理盐水剂量:10ml/kg途径:脐静脉注射准备:正确容量注入大注射器注射速率:510分钟以上C碳酸氢钠指征:怀疑或由血气分析证实有严重的代谢性酸中毒注意点:速度缓慢。

伴有良好的正压人工呼吸;注入大静脉,不能气管给药溶液:4.2%(0.5mmol/ml)剂量:2mmol/kg(4ml/kg 4.2%的溶液)途径:脐静脉注射,有良好的血液循环准备:10ml注射器0.5mmol/ml(4.2%)溶液的正确容量注射速率:缓慢—不快于1mmol/kg/min2分钟用完D纳络酮指征:正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后,出现严重的呼吸抑制;母亲分娩前4小时有注射过麻醉药史。浓度:1.0mg/ml溶液途径:最好经气管导管或静脉注射;可肌肉注射或皮下注射,但开始作用延迟剂量:0.1mg/kg注意:1.母亲使用的其它药物,如硫酸镁、非镇静类止痛剂或普通麻醉剂。

也可使新生儿呼吸抑制,但对纳络酮无反应。母亲疑是吸毒者或持续使用美沙酮(镇静剂)的新生儿,不可用纳络酮,可能会导致新生儿严重惊厥。2.废除呼吸兴奋剂,废除高渗葡萄糖,停用葡萄糖酸钙、阿托品(新指南)。3.复苏终止的时限:新生儿窒息在完整和充分的复苏努力后,15分钟无心率,停止复苏是恰当、合理的。“有活力”的定义是新生儿有强有力的呼吸,肌张力好,心率>100次/分。4.早产儿可能在复苏期间面临独特的挑战:①脆弱的大脑毛细血管可能出血②肺部缺乏肺泡表面活性物质,使呼吸困难③体温控制能力差④感染可能性大。5.复苏后管理:接受重大复苏的新生儿受到严重应激,可能有多器官损害的危险,这些损害也不会立即表现出来。

因此对这样的新生儿要提供继续监护的环境,及时发现和处理并发症。2、气管插管(新生儿)一、插管前准备:1、辐射保温台2、全套复苏器械  喉镜(配有01号、1号叶片)、各种型号气管套管、金属芯、胶布、剪刀、氧气管、氧气源、吸引设备(吸引器、吸痰管)、复苏气囊及面罩、听诊器、5号电池一对二、操作步骤1、防止热量散失置新生儿于辐射热源保暖区;无菌纱布擦干身体及头部。2、建立通畅呼吸道 ①迅速摆正体位:仰卧,头部略后仰,颈部适度仰伸,可放肩垫②清理呼吸道③插入喉镜A.右手稳住胎头,左手握镜;  B.喉镜叶片沿舌面滑入,顶端达会厌谷;  C.

轻轻上抬,将舌头抬起,暴露声门;(若20秒不能插入,退出叶片,面罩人工呼吸后再插)。  ④插入气管套管:右手持管沿口腔右侧导入管子,看准声门将管子推入,直到管子上的声带线达声门水平;右手将管子固定于患儿唇部,左手小心退出叶片及金属芯;检查管子位置是否正确  ⑤固定管子,记住唇缘厘米读数(口外管子不得超过4cm,并修剪)  ⑥抽吸气管内胎粪及分泌物,或气管内滴入牛肺表面活性剂  ⑦接面罩气囊正压给氧3、产钳术产钳术是指使用产钳牵引胎头帮助胎儿娩出的手术。分类:①低位产钳,指胎头骨质部分已达骨盆底,矢状缝在骨盆出口前后径上。②中位产钳,指胎头双顶径已过骨盆入口,但未达到骨盆底。

③高位产钳,指胎头尚未衔接,即双顶径未过骨盆入口。目前低位产钳较常用。适应症  1.因第二产程中宫缩乏力,持续性枕后位或枕横位而第二产程延长者。  2.胎儿宫内窘迫,或产妇有明显衰竭者。  3.产妇合并有心脏病、高血压、妊高征、肺部疾患等需缩短第二产程者。  4.吸引器助产失败,确认为无明显头盆不称或胎头已入盆甚至已通过坐骨棘平面者。  5.臀位、后出头须产钳助产者。6.有前次剖宫产史而须缩短第二产程者。术前准备会阴侧切,且切口宜大;导尿,排空膀胱;器械准备。手术步骤  产钳分左右两叶,操作时左手握左叶,置入产妇盆腔的左侧,右叶反之。现以枕前位的产钳术为例介绍。

(一)置入检查器械后,用左手握右叶,涂上润滑剂,右手作引导,缓缓送入阴道。头位置低者,用食、中二指作引导即可;位置较高者,须将手的大部分伸入阴道作引导。开始置入时,钳与地面垂直,钳的凹面向着会阴部,经阴道后壁轻轻插入,在右手的引起下,顺骨盆的弯度慢慢前进,边进边移向骨盆左侧,放到胎头的左侧面。放妥后取出右手,此时叶柄与地面平行,可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法,用右手握产钳的右叶,在左手的引导下慢慢送入阴道,置于儿头的右侧面。(二)合拢  如两叶放置适当,即可顺利合拢,否则可略向前后上下移动使其合拢,并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离,不要紧靠,以免过度压迫胎头。

若合拢不易,表示放置不妥,应取出重放。合拢后注意听胎心音,倘有突变,说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致,应松开详细检查。(三)牵引及下钳  合拢后如胎心音正常,可开始牵引。牵引应在阵缩时进行,用力应随宫缩而逐渐加强,再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳,以减少儿头受压,并注意听胎心音,牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行(头位置较高者,应稍向下牵引),当枕部出现于耻骨弓下方,会阴部明显膨隆时,可改用单手缓缓向上提,助儿头仰伸娩出。  儿头“着冠”后,可取下产钳。取钳顺序与置入时相反,先下右叶,再下左叶,然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。注意事项  1.取膀胱截石位,

消毒,铺巾、导尿。  2.阴道检查确定宫口已开全,产道无异常,胎头已入盆,先露较低,并除外高直后位,额后位或额位。  3.监测胎心。  4.会阴侧切切口适当加长。  5.如产钳两叶放置正确一般易于扣合,若扣合困难或滑脱,应取出检查有无异常,重新放置产钳,如再失败应考虑作剖宫产。  6.要持续而缓缓加力,按杠杆原理沿产道中轴方向牵引,切忌左右摇摆。  7.产后检查有无产道及胎儿损伤。术后再导尿和肛检,以观察有无膀胱、尿道或直肠的损伤,如有损伤应立即处理。4、胎吸术适应证:1.第二产程延长 初产妇宫口开全已达2小时,经产妇胎头露于阴道口达1小时而未能娩出者。

2.缩短第二产程 产妇全身情况不宜于娩出时摒气用力者,如产妇合并心脏病、妊娠高血压综合征、肺结核、严重贫血或哮喘等并发症。3.子宫瘢痕 剖宫产史或子宫手术史,在第二产程子宫收缩力增强,易引起瘢痕撕裂者。4.持续性枕后位、持续性枕横位 胎头内旋转受阻,徒手旋转不成功,需要旋转牵出胎头者。5.胎儿有宫内窘迫可能者。禁忌证:1.骨盆狭窄或头盆不称。2.颜面位、额位、高直位或其他异常胎位。3.严重胎儿窘迫。必备条件:1.胎儿存活。2.无明显头盆不称,胎头已入盆。3.宫口已开全。4.胎头双顶径已达坐骨棘平面,先露骨质部已达坐骨棘下3cm或以下。5.

胎膜已破,胎膜未破应先行人工破膜术。手术操作:1.检查吸引器有无损坏,漏气,橡皮套是否松动,并将橡皮管接在吸头器的空心管柄上,连接负压装置。2.产妇取膀胱截石位,常规冲洗消毒外阴。3.导尿排空膀胱。4.行双侧阴部神经阻滞麻醉。5.阴道检查,排除头盆不称等禁忌证,胎膜未破者予以破膜。6.会阴较紧者应扩大侧切口。7.放置吸引器在吸引器胎头端涂消毒石蜡油,左手分开两侧小阴唇,暴露阴道外口,以中示指掌侧向下撑开阴道后壁,右手持吸头器将胎头端向下压入阴道后壁前方,然后食指中指二指掌面转向上,挑开阴道右侧壁,使吸头器右侧缘滑入阴道内,继而左手指转向上,提拉阴道前壁,使吸头器上缘滑入阴道内。

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