门诊病历书写整理版

July 3, 2021, 2:51 p.m. 文档页面

【文章导读】口腔颌面外科病历书写,李志强,学习内容,病史采集病历书写专科检查,病历定义,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历、急诊病历和住院病历。,病历意义,医疗过程的全面记录医师对病人的诊断依据体现医院的医疗质量,医师的

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【正文内容】

口腔颌面外科病历书写,李志强,学习内容,病史采集病历书写专科检查,病历定义,病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历、急诊病历和住院病历。,病历意义,医疗过程的全面记录医师对病人的诊断依据体现医院的医疗质量,医师的业务水平医疗纠纷时,病历成为执行法律的依据,病历书写,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。客观、真实、准确、及时、完整。,口腔颌面外科门诊病历书写,注意主诉、现病史、既往史、检查记录、诊断和治疗处理的记录,应逐项书写,力求系统、完整。,口腔颌面外科门诊病历书写。

注意培养临床思维能力首先应了解这些现象之间的相互联系,及其所包含之意义其次要知道每一临床现象所具有的价值很不一致,要善于抓住具有决定意义的临床现象。,口腔颌面外科门诊病历书写,书写应工整,易于辩认使用标准单位和符号切忌错字、别字,病历格式,主诉现病史既往史(个人史,家族史)(体格检查)专科检查(口内外)诊断(与鉴别诊断)处置及治疗计划医师签名,常规资料,包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的,对于疾病的诊断、治疗均有密切关系。,病历书写,主诉,用患者的语言,简明扼要地记录就诊的主要症状、部位和持续时间,以及患者自己的要求,例如“左上后牙遇冷热痛1周”,“左舌缘溃烂3个月”。

尽量避免过于口语化的语言,如“左边大牙痛了一星期”,病历书写,举例,左下后牙区肿痛3天,张口受限1天印象(初步诊断):左下颌智齿冠周炎伴咬肌间隙感染,病历书写,举例,右下唇反复针刺样疼痛1年印象(初步诊断):右侧三叉神经痛,病历书写,现病史(问),1起病情况与患病时间2主要症状的特点:部位,性质,持续时间和程度,缓解或加剧的因素3病因或诱因4发展和演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况,病历书写,现病史(写),全面描述与主诉相关的自觉症状、持续时间、检查结果和治疗史,帮助鉴别诊断。例如:“左舌缘溃烂已3个月,溃疡逐渐扩大,有自发痛。1个月前于外院行抗炎治疗,效果不佳”。在本栏内不要记录所有的口腔情况。

因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。,病历书写,既往史,重点记录系统性病史、药敏史、创伤史等,如“高血压病史15年,目前口服降压药(药名和剂量不详)治疗,效果良好”,病历书写,体格检查,分为全身情况和专科检查两部分。对于肿瘤、外伤和重度感染的患者不应忽视全身情况的检查。检查记录包括阳性和阴性体征,不要忽视邻牙、健侧或对颌情况。客观、真实,重点突出,与主诉、现病史前后一致,病历书写,辅助检查,Xray检查(牙片,全景片,CT)实验室检查病理检查其他影像学检查(B超,MRI等),病历书写,诊断,在准确分析以上材料的基础上得出正确的诊断。诊断或初步诊断正确,依据充分,与主诉、现病史和检查相符合诊断怀疑是恶性时。

写?不要遗漏次要诊断。,病历书写,处置,治疗计划正确,依据充分重要的操作步骤、特殊材料和用药简明扼要,能反证诊断不要遗漏重要内容(麻醉方法、操作技术、处方等)重要的医嘱不仅要口头告知,还要在病历中体现,病历书写,知情同意,医院“医患沟通制度”需要患者知情同意、签名的项目必需有患者的签名。,病历书写,签名,签名清晰可辨或者加有医师的工章,实习/进修医师病历必需有带教老师签名。,病历书写,病例1,陈某,男,54岁。右颌下区又肿又痛2天,在其他医院拍过片,医生说有石头,他们看不了,介绍我来这里看。片子带过来了。常吃饭时出现,吃完饭后慢慢就好点1年来也发生过好多次。血压也偏高,有吃降压药,现在血压也正常了打过吊针好些。

主诉,现病史,既往史,诊断,病例1,主诉现病史既往史。检查,辅助检查。诊断,现病史(问),1起病情况与患病时间2主要症状的特点:部位,性质,持续时间和程度,缓解或加剧的因素3病因或诱因4发展和演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况,病历书写,主诉:右颌下区反复肿痛1年,加重2天现病史:患者1年前开始出现右颌下区肿痛,常在进餐时引起疼痛,餐后数小时肿痛可逐渐缓解。1年来曾多次发作。近2天又出现右颌下区肿痛,曾在当地医院就诊,拍X片显示“右颌下腺导管结石”,建议转诊本院作进一步治疗。既往史:高血压病史4年,服药控制良好。否认药物过敏史。检查:。辅助检查:外院X线片(123456)提示右颌下导管阳性结石。

诊断:右颌下腺导管结石伴颌下腺炎,

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