口腔门诊病历书写模板网友投稿

June 13, 2021, 10:08 a.m. 文档页面

【文章导读】口腔门诊病历书写模板 篇一:口腔门诊病历书写规范 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1

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口腔门诊病历书写模板 篇一:口腔门诊病历书写规范 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写: 1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位+症状+发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗。

目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊: 详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 二.牙周专业 1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。 4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

三.粘膜专业 1、正确记录 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。 四.口腔外科 1、详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3、口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。 4、关节疾患、炎症、肿瘤。 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6、正确记录其他阳性所见。 7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 五.正畸专业 1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。 姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。 按要求填写口腔一般情况。 正确描述正畸专业所见:合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。 正确描述和记录X线片所见。

3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 六.修复专业 1、正确记录牙体缺损所见:基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见:缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 3、正确记录牙列缺失所见: 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。 6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7、复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

诊断的书写: 1、诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙(主诉病)的诊断。其他病的诊断。 2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。 处置的书写: 1、治疗设计 简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。 治疗设计合理,必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病

应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。 3、临床用药 详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。 签名、盖名章的书写: 1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。在签名上盖名章。 2、复诊与初诊病历书写要求相同。 篇二:口腔病历模板 浅龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。第1页 检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,

叩诊(),龈缘少量软垢,色红。诊断:6浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 中龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。 口腔检查:6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(),龈缘少量软垢。

色红。诊断:6中龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。 深龋 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙。

叩诊(),龈缘少量软垢,色红。Xray示:6远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。诊断:6深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适。

傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。 Xray示:6远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。诊断:6慢性牙髓炎 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。 2、6去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适,若出现疼痛或不适感明显,及时复诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适。

继续治疗。 检查:6暂封物在位,叩(),松()。牙龈未见异常。处理:6去暂封,取失活剂。开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口。电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示:达工作长度。隔湿干燥,封FC棉捻X③,ZOE暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随诊。 ——————————————————————————————————————— 复诊:患牙无不适,继续治疗。 检查:6暂封物在位,叩(),松()。牙龈未见异常。处理:6去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。

隔湿干燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示:恰填。隔湿干燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合。 医嘱:充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物。不适随诊。 急性牙髓炎 患者赵某,女,35岁。 主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐。 今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。 口腔检查:6远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。

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