病历书写规范试题网友投稿

June 8, 2021, 1:36 a.m. 文档页面

【文章导读】4 病历书写基本规范考试试题 星期三,一月12th,2011|指南|cxf8790|浏览:840 一、填空题: 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件,必须(亲自诊查,调查),并按照规定及时书写相关医学文书,不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

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4 病历书写基本规范考试试题 星期三,一月12th,2011|指南|cxf8790|浏览:840 一、填空题: 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件,必须(亲自诊查,调查),并按照规定及时书写相关医学文书,不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、各种病历资料完成的时限 ①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者就诊时及时完成。 ②、抢救记录:抢救结束后6小时内。 ③、首次病程记录:入院8小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:24小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录:入院48小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡1周内完成。 ⑦、化验单、影像资料。

结果出来后24小时内归入病历。 ⑧、病案首页:患者出院或者死亡24小时内完成。 3、手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 4、既往史内容:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则:客观,真实,准确,及时,完整,规范。 7、新规范细化了入院记录中的,,,的具体书写内容。 二、简答题: 1、出院记录内容主要包括哪些? 答:入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序? ①、主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前,轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前,他科疾病在后。 ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。 3、有创诊疗操作记录的主要内容? 答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 4、首次病程记录与以往有何不同之处? 答: ①、细化了首次病程记录中病例特点,拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断),诊疗计划的内容。 ②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断

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